| 山行目的 | 散歩 | | 集合場所・時間 | 地蔵峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 15:00 地蔵峠 - 15:28 陣馬平山 - 15:54 葭雰神社 - 16:22 陣馬平山 - 16:42 地蔵峠 | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | お湯とお茶１L | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに電子申請 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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