| 山行目的 | トレッキング、山バッジ収集 | | 集合場所・時間 | ５時早川邸 | 行動予定
（自由記述） | 7：00 栂池高原
7：45 栂池自然園
9：00 天狗原
10：00 白馬乗鞍岳
11：00 白馬大池
13：00 白馬乗鞍岳
13：30 天狗原
14：30 栂池自然園
15：15 栂池高原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 笛, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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