| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 休暇村富士 | 行動予定
（自由記述） | 12月6日10：00休暇村富士-12：00長者ヶ岳12：30-13：00天子ヶ岳13：30-14:50林道14：50-15：50休暇村富士 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策 | | 食事 | 1食/一人 | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警と家族 |
氏名 /
役割
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, ホエーブス |
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