| 山行目的 | 破風山避難小屋 | 行動予定
（自由記述） | 1日目：
西沢渓谷駐車場→近丸新道→ヌク沢林道→破風山避難小屋
2日目：
破風山避難小屋→甲武信岳→徳ちゃん新道→西沢渓谷駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 寝袋, マット |
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