| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 姫百合駐車場 08:30 → 09:37 荒山高原09:47 → 10:40 鍋割山11:10 → 11:54 荒山高原12:04 → 12:28 展望広場12:38 → 13:40 荒山13:50 → 14:13 休憩小屋14:23 → 14:54 棚上十字路 → 15:04 荒山高原15:14 → 15:54 姫百合駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 場合により荒山をパスして下山 | | 注意箇所・注意点 | 台風一過で滑りやすい箇所を注意 | | 食事 | 食料：一食分
行動食：４回分
水：1.5Ｌ | | その他 | 下山後は粕川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | バーナー等 |
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