| 山行目的 | 写真撮影・トレーニング | | 集合場所・時間 | 車で現地 | 行動予定
（自由記述） | 広河原08:30-大樺沢-八本歯のコル13:00-北岳山頂14:00
北岳山頂-北岳肩ノ小屋14:30-白根御池小屋15:00-広河原16:00
| | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 計画書の提出先・場所 | 現地登山ポストへ投函 | | その他 | 健康状態良好
無線周波数144Mhz帯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ガソリンバーナー |
1 |
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コッヘル |
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水筒 |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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食料 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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カメラ |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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バンダナ |
1 |
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無線機 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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非常食 |
1 |
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ライター |
1 |
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トイレットーペーパー |
1 |
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ゴミ袋 |
2 |
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予備靴紐 |
1 |
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箸＆スプーン |
1set |
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