| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 赤川ダム駐車場 - 08:04 赤川ダム - 08:15 芝山橋 - 09:21 東陵コース分岐 - 09:37 古賀志山 - 09:46 御岳山 - 10:10 直登コース分岐 - 10:16 古賀志林道 - 10:29 南コース分岐 - 10:57 宇都宮市森林公園 - 11:03 赤川ダム - 11:06 赤川ダム駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 出来る限り赤川ダムに早く行けるルートを選ぶ |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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