| 山行目的 | 足慣らし | 行動予定
（自由記述） | 初狩駅 09:30 → 10:04 登山道入口 → 11:35 高川山 → 11:41 大棚分岐 → 12:22 馬頭観音 → 12:49 天神峠 → 13:26 広里村三角点 → 13:51 むすび山 → 14:17 都留高前バス停 → 14:25 大月駅 (下山) | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 初狩駅 |
氏名 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ライター |
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