| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 09:00 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 奥岳登山口 - 10:48 勢至平分岐 - 11:24 くろがね小屋 13:24 - 14:00 勢至平分岐 - 15:24 奥岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 勢至平〜くろがね小屋の間の小トラバース箇所での滑落
防寒 | | 食事 | くろがね小屋でカップラーメン+行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, フリース, インナーダウン, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, 軽アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, カメラ, ガスバーナー, ガス缶, 携帯トイレ |
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