| 集合場所・時間 | 諏訪ステーションパーク 8:30 | 行動予定
（自由記述） | 大阿原湿原 09:00 → 09:16仏平峠09:26 → 10:09御所平峠登山口10:19 → 10:57入笠山11:57 → 12:15仏平峠12:25 → 12:40大阿原湿原 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 激しい雨、体調不良の際はそのまま来た道を戻って下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, お風呂セット, 着替え |
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