| 山行目的 | 冬の千畳敷からの木曽駒ヶ岳 | | 集合場所・時間 | 09:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 千畳敷 - 09:30 2657m地点 - 10:30 宝剣山荘 - 10:52 2886m地点 - 11:15 中岳 - 11:30 駒ヶ岳頂上山荘 - 12:00 木曽駒ヶ岳 - 12:43 中岳 - 12:58 2886m地点 - 13:13 宝剣山荘 - 13:58 2657m地点 - 14:28 千畳敷（1泊）
| | 注意箇所・注意点 | 予報では風が強いので、無理せずいつでも撤退する気で行動する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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