| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 毛木平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 04:15 ゲート登山口 - 04:41 大山祇神社 - 05:51 ナメ滝 06:01 - 07:08 水源地標 07:18 - 07:41 水源分岐 - 08:04 甲武信ヶ岳 08:34 - 08:48 水源分岐 - 09:01 水源地標 09:21 - 10:01 ナメ滝 10:11 - 10:57 大山祇神社 - 11:19 ゲート登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候・体調不良時は引き返す |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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