| 集合場所・時間 | 作治小屋前駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 06:40 戸沢 - 08:30 天神尾根分岐 - 09:20 金冷シ - 09:45 塔ノ岳 10:15 - 10:45 新大日 11:05 - 11:15 1257m地点 - 11:20 1195m地点 - 12:20 戸沢 | | 注意箇所・注意点 | 安全 | | 食事 | おにぎり、カップヌードル、パン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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