| 集合場所・時間 | 06:00 鏡池 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 鏡池 - 06:24 随神門 - 06:48 戸隠神社奥社 06:58 - 09:06 八方睨 09:16 - 10:52 戸隠神社奥社 - 11:16 随神門 - 11:40 鏡池 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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