| 集合場所・時間 | 9:45上野原駅南口 | 行動予定
（自由記述） | 上野原駅（タクシー）9:55ー10:10 鏡渡橋バス停 - 11:35 要害山 12:35 - 13:28 鏡渡橋バス停 - 13:58 新井バス停14:13ー14:28上野原駅
新井バス停時刻表
13:12、36
14:13
15:27 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警（コンパスから） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, マスク | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 |
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