| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 11:00 スタート地点 - 12:30 展望台 - 12:48 鏡池分岐 - 12:53 鏡池 - 13:00 鏡池分岐 - 13:27 振子沢 - 13:40 本白根ゲレンデ - 14:16 展望台 - 15:16 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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