| 山行目的 | 沢登り | 行動予定
（自由記述） | 07:00 スタート地点
07:05 大滝橋バス停
07:35 マスキ嵐沢標識
10:30 箒沢権現山
12:30 大滝橋バス停
12:35 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては引き返し | | 食事 | 行動食、非常食は各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（web） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, 防寒具, ファーストエイドキット, ツエルト, 地形図, コンパス, 無線機, モバイルバッテリー, 保温ボトル（500ml以上）, 緊急時用バーナーセット, ハーネス, ヘルメット, セルフビレイコード, 支点構築セット（120cmまたは240cmスリング＆安環ビナ×3）, 7mm×7m補助ロープ, セルフジャミングプーリー&O環ビナ, ビレイデバイス, フリクションコード, 沢ハンマー, 着替え | | 共同装備品 | ダブルロープ50m 7.1mm（SY）, カム 0.4 0.5 0.75 （TI）, アルパインヌンチャク120×3（TI）, アルパインヌンチャク60×1 （TI）, ハーケン×2（TI）, 補助ロープ （HF） |
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