| 集合場所・時間 | 笹ヶ峰駐車場 | 行動予定
（自由記述） | １日目
笹ヶ峰5：30-6：05黒沢6：10-7：50富士見平8：00-8：50高谷池9：30-10：20黒沢池10：30-11：00大倉乗越-11：30地図上の水場11：35-1：00妙高山1：20-2：20水場-3：00大倉乗越-3：20黒沢池3：30-4：30高谷池（幕営）
２日目
高谷池5：30-7：00火打山7：20-8：20高谷池9：00-9：45富士見平9：55-11：00黒沢-12：00笹ヶ峰 | | 計画書の提出先・場所 | 笹ヶ峰ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ゴアアウター |
1 |
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マイクロダウン |
1 |
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ウインドストッパシェル |
1 |
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薄手ソフトシェル |
１ |
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ダブルストック |
1 |
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オールウェザーブランケット |
1 |
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レスキューシート |
1 |
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手袋 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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防水バック |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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シュラカップ |
１ |
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水 |
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1日3リットル |
行動食 |
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非常食 |
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シュラフ |
１ |
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セルフインフレーションマット |
１ |
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チェーンアイゼン |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コッフェル |
1 |
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ガスコンロ |
1 |
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燃料缶 |
1 |
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GPS |
1 |
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登山時計 |
1 |
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ファーストエイドキッド |
1 |
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ゴアテント |
1 |
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フル又はハーフフライ |
1 |
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浄水器 |
1 |
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