| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 林道終点 - 08:50 櫛形山 09:00 - 09:20 2055m地点 - 09:35 バラボタン平 - 09:55 1976m地点 - 10:05 裸山 - 10:15 1961m地点 - 10:20 アヤメ平 - 10:55 裸山のコル - 11:20 もみじ沢 - 11:55 1900m地点 - 12:20 北岳展望デッキ - 12:50 林道終点 | | 食事 | カップ麺 パスタ 2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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