| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 2:00自宅−4:30芦安市営駐車場5:10ﾊﾞｽ−5:55広河原6:00−8:30大樺沢二俣−10:30八本歯ノコル−11:30北岳山頂12:30−13:10北岳肩の小屋−13:30小太郎尾根分岐−15:00大樺沢二俣−16:30広河原17:00ﾊﾞｽ−17:45芦安市営駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 芦安市営駐車場 | | その他 | 帰りバスの時間に間に合うようにペース配分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
１ |
昭文社1/50,000 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
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４Ｌ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
１ |
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バンドエイド |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
２ |
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水筒 |
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４Ｌ |
時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
ブドウ糖含む |
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着替え |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
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カメラ |
１ |
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ビデオカメラ |
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車 |
１ |
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ストーブ |
１ |
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コッヘル |
１ |
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