| 集合場所・時間 | 名古屋駅 7:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 関市板取運動公園 - 09:39 株杉コース登山口 - 10:49 蕪山自然観察道分岐 10:59 - 12:49 蕪山 13:19 - 14:30 蕪山自然観察道分岐 14:40 - 15:17 自然観察道コース登山口 - 15:19 株杉コース登山口 - 15:26 関市板取運動公園 | | 緊急時の対応・ルート | 状況により引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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