| 山行目的 | 雪山足慣らし | 行動予定
（自由記述） | あずまや温泉 08:00 → 08:13登山口 → 09:44里宮 → 11:20分岐 → 12:30根子岳 → 12:49小根子岳 → 13:16根子岳 → 14:33分岐 → 14:51四阿山 → 14:56四阿山三角点 → 15:03四阿山 → 15:15分岐 → 16:09里宮 → 17:06登山口 → 17:15あずまや温泉 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返しまたは行程短縮 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, ワカン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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