| 山行目的 | 山岳 | 行動予定
（自由記述） | 八方池山荘9：00-八方山9：20-丸山11：00-唐松岳頂上山荘12：05-12：25唐松岳12：35−12：50唐松岳頂上山荘13：20-丸山13：50−八方池14：40-15：00八方池山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 中止、下山 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警Web |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, ポール, 行動食, 非常食, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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