| 山行目的 | 手軽に登れる山に行く | 行動予定
（自由記述） | 12:00 香下寺 - 12:30 六丁峠 - 12:55 羽束山 - 13:30 宰相ヶ岳 - 13:54 宰相ヶ岳登山口 - 14:00 香下寺 | | 緊急時の対応・ルート | 下りやすいほうへ | | 注意箇所・注意点 | 積雪がある場合引き返す | | 食事 | パン類 フルグラ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス 登山ポスト |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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