| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 八ヶ岳山荘から桜台駐車場へ移動 | 行動予定
（自由記述） | 桜台駐車場（下） 09:06 - 10:30 醤油樽ノ滝 14:18 - 15:21 桜台駐車場（下）
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、積雪量が多い時は撤退する | | 計画書の提出先・場所 | 家族、各所属山岳会、コンパス(長野県) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, フィフィ, アイスアックス, アイススクリュー | | 共同装備品 | ロープ |
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