| 山行目的 | スノーシュー&アイゼンで雪山楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 白樺湖 08:30 → 09:50車山スキー場 → 10:39リフト山頂駅 → 10:44車山 → 10:48リフト山頂駅 → 12:24大門峠 → 12:31西白樺湖バス停 → 12:33白樺湖 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化時、道路側に出て下山 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, インナー, アクティブインサレーション, ウィンドシェル, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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