| 山行目的 | 新年の低山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 金山駅7時集合 | 行動予定
（自由記述） | 比佐豆知菅原神社 08:00 → 09:00 平尾大谷林道登山口 → 11:00 休養施設 → 12:10 平尾大谷林道登山口 → 12:52 比佐豆知菅原神社 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は中止 | | 食事 | 昼食１ 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | 軽アイゼン |
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