| 山行目的 | 黒斑山 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 車坂峠 - 11:00 草すべり分岐 11:10 - 11:34 黒斑山 11:44 - 12:02 草すべり分岐 - 13:14 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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