| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 08:00 竹呂林道入口 - 08:35 竹呂山登山口 - 09:55 竹呂谷分岐 10:05 - 12:09 竹呂山分岐 - 12:13 三室山 12:43 - 12:46 竹呂山分岐 - 14:05 竹呂谷分岐 14:15 - 15:01 竹呂山登山口 - 15:23 竹呂林道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天予想時は中止。
積雪の状態・ルート上の障害あれば中止して引き返す。 | | その他 | 上り竹呂谷の状況（沢割れなど）によっては、竹呂山へのルートに切り替える。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, スキー修理具 |
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