| 山行目的 | 山岳滑走 | | 行動予定 | スタート地点 06:30 - 09:50 東谷山 10:00 - 10:50 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:30 → 09:50東谷山10:00 → 10:50ポイント (下山) | | 食事 | 昼食+行動食2食分、お湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, エマージェンシーブランケット, テルモス |
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