| 山行目的 | 登頂 | 行動予定
（自由記述） | 9:30 天神平駅 → 10:15 避難小屋 → 11:50肩の小屋 → 12:00 トマの耳 → 12:10 肩の小屋 → 13:25 避難小屋 → 14:10 天神平駅 | | 緊急時の対応・ルート | ・ 天候悪化時
・ 肩の小屋より手前…下山
・ 肩の小屋近辺…肩の小屋まで避難
・ 午後１時を過ぎた場合は下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ポール, カイロ |
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