| 集合場所・時間 | 05:51 川口元郷発 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 水根 - 10:40 トオノクボ 11:00 - 12:00 六ッ石山分岐 13:00 - 14:10 三ノ木戸山分岐 14:40 - 16:47 奥多摩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | に：地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット
の：ジェットボイル, 水 |
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