| 山行目的 | 山形の山を観よう | | 集合場所・時間 | かみのやま温泉駅 11時 | 行動予定
（自由記述） | 千歳山登山口 12:00 → 12:14 千歳稲荷神社 → 13:08 千歳山13:38 → 14:08 千歳稲荷神社 → 14:16 千歳山登山口 (下山) | | 食事 | 水 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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