| 山行目的 | ピークハント/イグルー作り | 行動予定
（自由記述） | 2/19 一里野スキー場駐車場 - 中宮 - 山毛欅尾山（ぶなおやま） - 冬瓜山（かもうりやま） - シリタカ山
2/20 シリタカ山 - 笈ヶ岳ピストン - 一里野スキー場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 朝夕飯は角田が用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, マット, シェラフ, シェラフカバー, スノーソー | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, テント | | 装備備考 | 角田：調理用食材、コッヘル、テント（ヘリテージの軽いやつ）
鹿野：ガスカートリッジ、ガスヘッド
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