| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 05:00 南光河原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 夏山登山口 - 09:40 六合目避難小屋 09:50 - 11:10 大山（弥山） 13:10 - 14:18 六合目避難小屋 14:28 - 15:38 夏山登山口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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