| 山行目的 | 積雪期登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 唐沢鉱泉 - 07:30 2147m地点 07:40 - 08:30 第１展望台 08:40 - 09:40 西天狗 10:00 - 10:20 東天狗 10:30 - 10:45 2572m地点 - 11:35 中山峠 11:45 - 11:50 黒百合平 12:50 - 13:35 2201m地点 13:45 - 14:25 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 第一展望台、第二展望台で判断し、ピストン下山 | | 食事 | 行動食（チョコレート、羊かん） | | 計画書の提出先・場所 | 唐沢鉱泉 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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