| 山行目的 | 藪漕ぎ | | 集合場所・時間 | 2月25日23時河津駅 | 行動予定
（自由記述） | 添付ファイル参照 | | 緊急時の対応・ルート | 添付ファイル参照 | | 注意箇所・注意点 | 添付ファイル参照 | | 食事 | 朝夕1食分，行動食2日分，非常食1日分 | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警他 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ザック, ザックカバー, シュラフ, シュラフカバー, 登山靴, ゴアマ, 山シャツ, ジャージ, フリース, セーター, 靴下, 地図, コンパス, マップケース, 笛, 銀マット, ヘッドランプ, 軍手, ライター, 替え電池, テーピング, ガムテープ, 新聞紙, キジペ, ブキ, コウゲキ, ナイフ, 行動食(4 日分), 非常食(1 日分), 米 3 合, タオル, お金, 保険証, ポリタン 3, 時計, 日焼け止め, 帽子 | | 共同装備品 | 4人用テント, 3人用テント, 鍋 2, おたま 1, しゃもじ 1, EPI ヘッド 2, EPI 大 缶 2, ラジオ 1, ファーストエイドキット 1 |
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