| 集合場所・時間 | 10:10 川井駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:10 川井駅 - 10:50 八桑 - 11:05 上日向 - 11:35 奥茶屋 - 13:05 棒ノ嶺（棒ノ折山） 13:35 - 13:45 権次入峠 - 14:05 黒山 - 15:35 岩茸石山 - 16:15 惣岳山 - 17:00 383m地点 - 17:30 沢井駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ |
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