| 山行目的 | 百名山 | 行動予定
（自由記述） | 笹ケ峰登山口 08:00 → 08:20遊歩道分岐 → 09:09黒沢橋 → 11:01富士見平 → 11:32高谷池ヒュッテ → 11:51天狗の庭 → 12:36ライチョウ平 → 13:15火打山 → 13:38ライチョウ平 → 14:04天狗の庭 → 14:22高谷池ヒュッテ → 14:50富士見平 → 15:53黒沢橋 → 16:23遊歩道分岐 → 16:39笹ケ峰登山口 (下山) | | その他 | 苗名の湯（500円モンベル割引100円）0255-86-6565 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, パンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール, マスク, 消毒用アルコールジェル, 除菌シート, ジップロック, 体温計 | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, ジェットボイル |
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