| 山行目的 | 山デビューを確実に安全に成功させる | | 集合場所・時間 | 朝明茶屋キャンプ場 10：30頃 | 行動予定
（自由記述） | 千種街道分岐 11:00 - 12:20 羽鳥峰 - 12:20 ハト峰峠 13:30 - 14:30 千種街道分岐
| | 緊急時の対応・ルート | 雪が出たら山行中止、
ピストンにて帰還 | | 食事 | ハト峰にて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 朝明茶屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 地図, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 水筒（お湯） | | 共同装備品 | ツエルト, 補助ロープ, カラビナ, ガス, コンロ, ファーストエイドキット, 無線機 |
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