| 山行目的 | 細蔵山登頂 | | 集合場所・時間 | 05:00小曾谷手前 | 行動予定
（自由記述） | 小曾谷手前05:00 → 08:16土倉山08:30 → 11:15苅安山11:20 → 11:59標高1800尾根12:45 → 13:49細蔵山13:54 → 15:47木ノ根山15:48 → 17:44ゴール地点 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, 調理器具, ライター, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール, ヘルメット |
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