| 山行目的 | 1415峰登頂 | | 集合場所・時間 | 2時札幌発 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 スタート地点 - 14:30 ポイント | | 注意箇所・注意点 | 熊、滑落、道迷い |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | スノーシュー, ストック, ウィペット, 12本爪アイゼン, ピッケル1本, バイル1本, ハーネス, スリング, 捨て縄, ヌンチャク, カラビナ, 下降器, 行動食, 携帯トイレ, モバイルバッテリー, ゲイター, サングラス, ゴーグル, バラクラバ, ヘッドランプ, ヘルメット, 25000分の1地図, コンパス, 防寒具, グローブ, 飲み物1.5l, 魔法瓶, 特小無線機2番, 熊鈴, ビーコン, スコップ, プローブ | | 共同装備品 | 8.6m50メートル, ハーケン各種, ガス, ガスバーナー, ツェルト, FAキッド, 熊スプレー |
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