| 集合場所・時間 | 黒檜山登山口前の駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | 黒檜山登山口 06:19 - 06:31 猫岩 - 07:40 黒檜山大神 07:41 - 07:42 赤城山 07:43 - 07:48 黒檜山絶景スポット - 07:51 赤城山 07:52 - 07:55 黒檜山大神 - 08:22 大タルミ - 08:43 駒ヶ岳 08:44 - 09:31 駒ヶ岳大洞登山口 09:32 - 09:34 あかぎ広場前バス停 - 09:41 赤城神社駐車場 - 09:46 黒檜山登山口駐車場 - 09:49 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 登山口から急坂が続きアイゼン必要 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ポール |
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