| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 瑞牆山荘 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 瑞牆山荘 - 08:50 富士見平小屋 09:00 - 09:30 1802m地点 - 11:00 瑞牆山 - 12:00 1802m地点 - 12:30 富士見平小屋 - 13:10 瑞牆山荘 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートはなし
※雨天等の場合も同ルートを引き返す予定 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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