| 山行目的 | 山スキー,PH | | 集合場所・時間 | 7:00 無意根山登山口, 7:30 無意根大橋駐車帯 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 無意根大橋 - 12:30 中岳 - 14:00 無意根山 - 15:30 小白山 - 17:00 無意根山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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