| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | ６：００自宅発 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 赤岳山荘 - 10:38 美濃戸山荘 - 12:50 赤岳鉱泉（1泊）
05:00 赤岳鉱泉 - 07:06 硫黄岳 - 07:25 赤岩ノ頭 - 08:23 赤岳鉱泉 - 09:43 美濃戸山荘 - 09:48 赤岳山荘 | | 計画書の提出先・場所 | 赤岳山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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