| 山行目的 | ピークハント＆アマチュア無線 | | 集合場所・時間 | 赤田（四等三角点付近）０５００−宮畑（四等三角点） | 行動予定
（自由記述） | 赤田（四等三角点付近）０５００−宮畑（四等三角点） | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | コンビニ調達 | | 計画書の提出先・場所 | 基本提出 | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, アマチュア無線運用機材１式 |
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