| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 道の駅はが 3:00 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:30 - 10:30 大戸沢岳11:00 - 12:00 ゴール地点 | | 食事 | 昼食、行動食は各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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