| 山行目的 | バックカントリースキー、スノーボード | | 集合場所・時間 | 6時 湯の台温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 スタート地点 - 16:00 ポイント（1泊）
06:00 ポイント - 15:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は、目的地変更
蓮華温泉、巻機山 | | 計画書の提出先・場所 | 山形県警、大阪わらじの会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バーナー, コッヘル, 水筒, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, スキーアイゼン(クトー), シール | | 共同装備品 | Yuuurip, トランシーバー2台, 鍋用調味料にんにくパウダー.野菜, 茸, chuki, 鍋用調味料(粗びき唐辛子, 和風顆粒だし), SOTOのガソリンコンロと燃料など一式, KeisukeTClimb, 焚き火缶ラージ的なヤツ |
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