| 山行目的 | わらび採り | | 集合場所・時間 | 7時 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 立梅登山口 - 09:04 南猪子山 - 09:48 立梅ルート・舟戸ルート分岐 - 10:09 烏岳 - 10:21 立梅ルート・舟戸ルート分岐 - 10:48 南猪子山 - 11:24 立梅登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 食事 | 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料 | | 計画書の提出先・場所 | 家族にメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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